رفتن به محتوا
سینا پیشگام دارو نوین
پیشرو در زمینه بازاریابی، تولید، واردات و صادرات دارو
خانه
محصولات
دارویی
تولیدی
ژل موضعی سیلدنافیل (ارکژل)
کلیندامازول
گیاهی تولیدی
شربت سرفه ایوی (Ivy cough syrup)
شربت سرفه کودکان ایوی (Ivy kids)
وارداتی
Intelecta
لیست داروهای وارداتی
مکمل ها
تولیدی
قرص جوشان او.آر.اس-اف (10 عددی)
قرص جوشان او.آر.اس-اف (20 عددی)
وارداتی
Artrozen
Bioenergol Action
Bioenergol Femme
Bioenergol Power
تجهیزات پزشکی
فعالیت ها
تولید
اهداف و سیاست ها
چشم انداز
صادرات
واردات
داروهای ثبتی
داروهای فوریتی
همکاری با سینا پیشگام
جستجو:
Search
خانه
محصولات
دارویی
تولیدی
ژل موضعی سیلدنافیل (ارکژل)
کلیندامازول
گیاهی تولیدی
شربت سرفه ایوی (Ivy cough syrup)
شربت سرفه کودکان ایوی (Ivy kids)
وارداتی
Intelecta
لیست داروهای وارداتی
مکمل ها
تولیدی
قرص جوشان او.آر.اس-اف (10 عددی)
قرص جوشان او.آر.اس-اف (20 عددی)
وارداتی
Artrozen
Bioenergol Action
Bioenergol Femme
Bioenergol Power
تجهیزات پزشکی
فعالیت ها
تولید
اهداف و سیاست ها
چشم انداز
صادرات
واردات
داروهای ثبتی
داروهای فوریتی
همکاری با سینا پیشگام
ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها (ADR)
درخواست شما با موفقیت ارسال شد
فرم بیمار
1- مشخصات بیمار:
وزن:
سن:
نام و نام خانوادگی:
شماره تماس:
-----
باردار
جنسیت:
مونث
مذکر
آدرس:
2- نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده:
4- عارضه چه مدت ادامه یافته است؟
3- تاریخ شروع عارضه دارویی:
5- سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار:
6- سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...)
7- آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟
بله
خیر
دارو قطع نشده است
8- آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجدداً ظاهر شده است؟
بله
خیر
دارو مجدداً مصرف نگردید
9- سرانجام عارضه دارویی:
بهبودی
عدم بهبودی
نقص عضو
مرگ
سایر موارد:
10- آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
بله
خیر
11- یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:
12- دارو(های) مشکوک به عارضه:
راه مصرف:
شکل و قدرت دارویی:
مقدار مصرف روزانه:
نام دارو:
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:
تاریخ پایان مصرف:
تاریخ شروع مصرف:
راه مصرف:
شکل و قدرت دارویی:
مقدار مصرف روزانه:
نام دارو:
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:
تاریخ پایان مصرف:
تاریخ شروع مصرف:
* منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می باشد. (به عنوان مثال: آمپول 50 میلی گرمی، قرص 100 میلی گرمی و ...)
13- سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه:
راه مصرف:
شکل و قدرت دارویی:
مقدار مصرف روزانه:
نام دارو:
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:
تاریخ پایان مصرف:
تاریخ شروع مصرف:
راه مصرف:
شکل و قدرت دارویی:
مقدار مصرف روزانه:
نام دارو:
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:
تاریخ پایان مصرف:
تاریخ شروع مصرف:
توضیحات:
ارسال
نیرو گرفته از
ARForms
(Unlicensed)
به اشتراک بگذارید
اشتراک در فیسبوک
اشتراک در فیسبوک
توییت کردن
اشتراک در توئیتر
این را سنجاق کن
اشتراک در پینترست
اشتراک در واتساپ
اشتراک در واتساپ
اشتراک در لینکدین
اشتراک در لینکدین
رفتن به بالا