فرم عوارض دارویی | سینا پیشگام دارو نوین

رفتن به محتوا

سینا پیشگام دارو نوین

پیشرو در زمینه بازاریابی، تولید، واردات و صادرات دارو

خانه
محصولات
فعالیت ها
همکاری با سینا پیشگام

جستجو:

خانه
محصولات
فعالیت ها
همکاری با سینا پیشگام

ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها (ADR)

درخواست شما با موفقیت ارسال شد

فرم بیمار

1- مشخصات بیمار:

وزن:

سن:

نام و نام خانوادگی:

شماره تماس:

-----

باردار

جنسیت:

مونث

مذکر

آدرس:

2- نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده:

4- عارضه چه مدت ادامه یافته است؟

3- تاریخ شروع عارضه دارویی:

5- سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار:

6- سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...)

7- آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟

بله

خیر

دارو قطع نشده است

8- آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجدداً ظاهر شده است؟

بله

خیر

دارو مجدداً مصرف نگردید

9- سرانجام عارضه دارویی:

بهبودی

عدم بهبودی

نقص عضو

مرگ

سایر موارد:

10- آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

بله

خیر

11- یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:

12- دارو(های) مشکوک به عارضه:

راه مصرف:

شکل و قدرت دارویی:

مقدار مصرف روزانه:

نام دارو:

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:

تاریخ پایان مصرف:

تاریخ شروع مصرف:

راه مصرف:

شکل و قدرت دارویی:

مقدار مصرف روزانه:

نام دارو:

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:

تاریخ پایان مصرف:

تاریخ شروع مصرف:

* منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می باشد. (به عنوان مثال: آمپول 50 میلی گرمی، قرص 100 میلی گرمی و ...)

13- سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه:

راه مصرف:

شکل و قدرت دارویی:

مقدار مصرف روزانه:

نام دارو:

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:

تاریخ پایان مصرف:

تاریخ شروع مصرف:

راه مصرف:

شکل و قدرت دارویی:

مقدار مصرف روزانه:

نام دارو:

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت:

تاریخ پایان مصرف:

تاریخ شروع مصرف:

توضیحات:

نیرو گرفته از ARForms (Unlicensed)

به اشتراک بگذارید

اشتراک در فیسبوکاشتراک در فیسبوک توییت کردناشتراک در توئیتر این را سنجاق کناشتراک در پینترست اشتراک در واتساپاشتراک در واتساپ اشتراک در لینکدیناشتراک در لینکدین

درباره ما

شرکت سینا پیشگام دارو نوین یکی از شرکت های پیشرو در زمینه تولید، واردات و صادرات دارو است که پله های ترقی را در کوتاه ترین زمان ممکن طی کرد. این شرکت در سال ۱۳۹۰ شروع به کار کرده و اکنون یکی از شرکت های مهم در این زمینه است.از آنجا که ارتقاء مستمر سطح کیفی داروها و همزمان حفظ توان خرید بیماران و در نهایت کسب رضایتمندی پزشک و بیمار سرلوحه فعالیت‌های این شرکت قرار گرفته است، لذا ما برخود لازم می دانیم تا برای دستیابی به این اهداف تمام توان خود را به کار گیریم.از طرف دیگر کیفیت، بالاترین شاخص نظارت و ارزیابی ما در تعهد عملی به سایر ارزشهای سازمانی است. ما به کیفیت فعالیتهای خود در عرصه پاسداری از حق زندگی، تغییر و عدالت اهمیت داده و این اهمیت را در حوزه کیفیت رهبری و مدیریت سازمان، کیفیت روشها و سیستمهای کاری و در کیفیت محصولات خود به سکوی ظهور می‌رسانیم.

تلفن تماس: 02188630176 – 02188630175

فکس داخلی: 6

تهران، کارگر شمالی، کوچه چهارم، پلاک 28 ساختمان سینا

صفحه اصلی
محصولات
همکاری با سینا پیشگام
ویژه پزشکان
ADR

تمام حقوق برای شرکت سینا پیشگام دارو نوین محفوظ است.

رفتن به بالا